* champs obligatoires
Votre question concerne *
le prélèvement automatique  
le mandat SEPA  
les dates de prélèvement  
un changement de situation  
Votre message : *
Pièce jointe éventuelle n° 1

(maximum 3000 Ko)
Pièce jointe éventuelle n° 2

(maximum 3000 Ko)
Votre NOM et Prénom *
Votre discipline : *
Votre date de naissance
jour *
mois *
année *
Votre mail (indispensable pour vous répondre !) *
Votre situation professionnelle *
titulaire sur poste fixe  
titulaire sur zone de remplacement  
stagiaire  
non titulaire  
autre  
Si autre, précisez :
Votre numéro d'adhérent (6 chiffres)
-
Type d'établissement d'exercice
collège  
lycée général, technique, polyvalent  
lycée professionnel  
autre  
Nom de l'établissement d'exercice
Ville
Département
54   55   57   88   Autre (précisez ci-dessous)  
-
-

Merci de saisir les 4 chiffres affichés ci-dessus: